Тактика ведения пациентов с COVID-19 и критическими нарушениями гемодинамики

Тактика ведения пациентов с COVID-19 и критическими нарушениями гемодинамики

Похожие видео

Описание

Алмазова» Минздрава России. Лекция: COVID-19 и сердечно-сосудистые заболевания. -Тактика ведения пациентов с COVID-19 и критическими нарушениями гемодинамики. Лектор: Баутин Андрей Евгеньевич, д.м.н., заведующий НИЛ анестезиологии и реаниматологии, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ "НМИЦ им. Алмазова" Минздрава России.

Текстовая версия

Добрый день уважаемые коллеги 3 здесь возможность присоединиться? И проявили интерес к моему сообщению и кроме.

Того я хотел бы поблагодарить общества кардиологов российская за то что дали возможность. Выступить на таком уважаемом форуме кардио анестезиологу.

Меня это большая честь физические нарушения кровообращения именно тяжелая артериальная гипотония имеет два ведущих механизма у пациентов с инфекция как 19 наиболее часто. Это проявление системного воспалительного ответа тяжелые ваза крики на фоне септического. Шока кроме того тяжелая артериальная гипертония может быть связано с повреждением миокарда.

Снижением производительности сердце что в свою очередь вызвано кардиогенному шоком острове компенсации. Хронической сердечной недостаточности и чрезвычайно характерны для пациентов с пневмонией.

И острого респираторного дистресс-синдрома на фоне инфекции.

Состоянием снижение сократительной способности правого желудочка право желудочковой дисфункцией наличие тяжелая артериальная гипотония критических нарушений кровообращения является показания в госпитализации. Пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии как вы знаете об этом говорится рекомендациях не здраво по инфекции входят 19 международных.

Документов и в соответствии с национальными и международными?

Рекомендациями в этом случае пациенту должно быть выполнено хотя графическое исследование kg и обеспечив? Минимальный набор мониторинга включающие измерения артериального давления сатурации частоты сердечных сокращений соответствии с современными требованиями показано капитализация периферической артерии для постоянного:

Мониторинга артериального давления забора проб крови на анализ газового состава и постановка центрального катетера информации получается специалист интенсивной терапии с помощью. Вот этих средств мониторинга сочетании с панелью лабораторных:

Исследований позволяет определить основную причину критических нарушений гемодинамики и свете уже вот этой диагностической находки: Строить свою интенсивную терапию и чем методы интенсивной терапии конечно будут различаться в зависимости от того что наблюдается развернутая. Картина септического шока или правожелудочковая сердечная недостаточность или кардиогенный шок эти причины представлены на иллюстрации и они собственно легли в основу.

Моего сообщения в 2016 году в рекомендациях европейского общества кардиологов фонд острой и хронической сердечной недостаточности было представлю следующее определение кардиогенного. Шока она мне кажется несколько упрощенном тем не менее мы пользуемся этим определю?

Кардиогенный шок это это реальная гипотония сочетании с нарушением перфузии периферических органов и тканей.

И эти нарушения связаны с повреждением сердца но не с гиповолемией 2017 году вышел еще один важный документ международная?

Там консенсус ассоциации специалистов дизельный кардиоваскулярной терапии при европейском? Обществе кардиолога в конце плюс консенсус по кардиогенному шоку в нем представлены четыре основных!

Критериев кардиогенного шока и это конечно уже более полное и глубокое определение этого состояния кардиогенный шок как вы видите.

Подразумевают артериальную гипотонию за снижению систолического давления менее 90 миллиметров ртутного столба продолжительностью более 30 минут и что не было отмечено. Ранее необходимость использования вазопрессина фрина трогал для поддержания артериального давления выше уровня 90 миллиметров ртутного столба обязательно должно быть наличие. Типа перфузия органов и тканей признаками который может быть нарушение ментального статуса холодные и липкие кожные.

Покровы или аллегория или содержание лактата более 2 мили моль на литр третий признак.

Появившиеся в 2017 году очень важно бумаги ношу это увеличение дополнять давление наполнения. Левого желудочка застой в малом круге кровообращения этот признак может быть полученными при прямом измерение давления в левом желудочке конечно-диастолического. Давления в левом желудочке ли аналоги этого показатели давления заклинивания легочной артерии аналогом этого критерия:

Может быть рентгенологическая картина застоем легких но конечно центр с инфекцией от мании или орды с в этом. Крайне мало специфичный признак кроме того есть ряд подходов эхокардиографии ческих которые четвертый критерий нам помогут оценить размер левого! Предсердия минтранса нейтральный кровоток и наконец пятый критерий тоже крайне важны именно для объединения видео генного шока причина снижения перфузии.

Тканевой именно связано с повреждением сердце или низкая! Фракция или подтвержденная низкая производительность сердцем инструментальное исследование при тяжелом течении.

Инфекции а ведь 19 ряд причин могут быть и новыми развитием кардиогенного.

Шока это конечно миокардит на фоне вирусные инфекции! Это связанная с возможным сопутствующим повреждением коронарных артерий повреждения миокарда. Первого типа острый коронарный синдром крайне важно и крайне специфичны для к вид инфекции повреждения миокарда 2 ti когда на фоне тяжелейших гипоксемии крайне?

Низкой доставки кислорода по коронарным артериям следствие нарушение функции легких развивается дисбаланс между потреблением и доставка кислорода. К миокарду развивается острый инфаркт миокарда и вот жизнь показывает эти ситуации которые мы видим при консультативной работе у наших пациентов.

Инфаркта миокарда на фоне тяжелый и не ассоциирован из тайвани местом аспиратором дистресс:

Синдрома у пациентов с предчувствуем лет существующей хронической. Сердечной недостаточности кардиогенный шок может быть проявлением тяжелой острый декомпенсации этого состоянии?

Патогенез когда генного шока это падение доставки кислорода периферическим органам и тканям как вы помните доставка кислорода. Определяется его содержанием и производительностью сердце минутного объема кровообращения вследствие нарушения. Функции сердца минутный объем кровообращением падает и не соответствует потребления и доставка кислорода!

К ним развивается лактат ацидоз накопления молочной кислоты? Тяжелое полиорганная недостаточность которое конечном итоге приводит пациента смерть течение кардиогенного шока у пациентов с инфекцией к вид 19 имеет свои очень яркие специфичные.

Черты прежде всего связаны с тем что casio g-shock развивается на фоне тяжелый гипоксемии тяжелый тип аксимед визитная! Карточка палит инфекции с повреждением легких как вы знаете специалиста интенсивной терапии.

Отвечать крайне низкий уровень сатурацию этих пациентов 80 75 процентов и конечно развитие? Кардиогенного шока на этом фоне приводит катастрофическому снижению доставки:

Кислорода и очень быстрого развития поле органы: Недостаточно представленная на иллюстрация формула доставки кислорода позволяет говорить еще об одной особенности физиологических процессов при инфекции ковен 19 отмечают достаточно. Творитель на и физическое состояние пациентов при гипоксии и этой инфекции!

Отсутствие нарушений ментального статуса возможность в приема. Пищи произвольного положение в кровати при крайне? Низких уровней сатурации 75 80 процентов что кажется необычным но на самом деле доставка кислорода при сниженной сатурн и легких поддерживается.

Путем компенсации за счет усиленной работы сердечно-сосудистой системы за счет высокого сердечного выброса отсюда и объяснение того почему быстрый быстро. Фич на ухудшается состояние этих больных внезапно потому что по какой-то причине взрывается компенсация со стороны сердца.

Возможно это развитие острой правожелудочковой недостаточности о которой пойдет.

Речь ниже и в этих условиях условиях отсутствия компенсации со стороны сердца крайне быстро падает доставка кислорода. И развивается тяжелая или органа недостаточно представленная формула требует обратить ваше внимание еще на одно обстоятельство важность поддержания нормального уровня гемоглобина.

У пациента с тяжелой гипоксии с нарушением сердечного выброса для поддержания приемлемого хотя бы на низком на нижнем уровне уровня доставки. Кислорода и обращу ваше внимание на наши национальные рекомендации 2018 года в которых сказано о том что больным с критическими. Нарушениями кровообращения и больным с острым коронарным синдромом настоящее время целевым уровнем уровень диагностика кардиогенного шока по сути дела мы должны:

Подтвердить наличие повреждения сердца со снижением его производительности минутного объема кровообращения поскольку пациенты! Наши имеют различные andro поэтические характеристики вы минутный объем кровообращения координат физиологии во всяком случае оцениваем с помощью!

Относительной величины сердечного индексы минут на объем кровообращение отнесены площади поверхности тела а кардиогенному. Шоку говорим когда сердечный индекс mini 2 ведь жив в лупе на метр квадратный аналогичным.

Образом можно определить нижнюю границу ударного объема индексированию индекс ударного объема ниже 36 миллилитров на метр квадратный. Настоящее время у специалистов интенсивной терапии есть множество подходов для для того чтобы определить сердечный выброс не таким образом понять насколько:

Он снижены соответствует ли ситуация данилову шелку это прежде всего конечно эхокардиография и если вы используете широко распространенный метод симпсона. Вы можете рассчитать ударный объем через разницу конечно-диастолического и конечно систолического объема. Во множестве на частоту сердечных сокращений получить вот эти базовые характеристики но у специалистов функциональной диагностики есть еще более точные.

Методы для расчета ударного объема которые крайне высока коррелирует с показателями например. Дармоди люции транском анальный с использованием катетера swan ганс это методы основу на добрыми три потока через выходной:

Тракт левого или правого желудочка специализированных стационарах там где имеется опыт работы с системами сердечный выброс. Может быть определена использования игре пульмональные centrum анальной прямо делиться например с применением катетер самом конце лимита да петуха!

Ну и наконец есть еще один инвазивный способ определения сердечного выброса доступны в большинстве. Современных отделение интенсивной терапии это расчет производительности сердце.

По методу фикова такая на первый взгляд.

Очень громоздкое сложная формула на самом деле позволяет рассчитать минутную производительности сердечный индекс очень быстро а для того чтобы использовать. Эту формулу нужен катетер центральной вене газоанализатор и сведения содержание гемоглобина у пациента представленном примере. Можно увидеть как это достигается ее для тех у кого есть смартфоны доступны.

Различные калькулятор и которые используют расчет по методу фика который просто необходимо вести показаний сатурации. Крови из центральной вены артериальную сатурацию и содержание гемоглобина таким образом одно из ключевых характеристик кардиогенного шока снижение производительности сегодня представляет лабораторные. Показатели свидетельствующие о снижении доставки кислорода органам и тканям это по сути дела в производной от методах фика хорошо известное вам снижение.

Содержания кислорода в смешанной венозной крови что отражается или впадения социального давления кислорода кроме из подключичный катетер или катетера. В или обновление или впадение сатурации этой крови менее 65 процентов гораздо реже практике используют! Такой показатель как разницы при социальном давлении кислорода.

В артериальной смешанными узнай крови хотя незаслуженно редко этот показатель в своей практике применяют он более.

Рана может указать на снижение потребления кислорода органами и тканями и чрезвычайно чувствительным когда кардио. Gear но так и для септического шока не более!

6 миллиметров это разница если пациента то мы можем говорить о нарушениях потребление кислорода вероятны связывают с нарушением доставки. Свести развитие кардиогенного шока но и наконец поздние признаки развития кардиогенного шока указывающий. Уже на то что страдают органы и ткани следствий нарушения доставки кислорода это повышение уровня лактата и появления маркеров.

Органам повреждения перечисленные нижней части иллюстрации интенсивная терапия нарушение где в динамике: При каждодневном шокер для нас для каждого геологов впервые. Концепцию эту представила джон киф плен 1974 году не очень интересно то что несмотря на прошедшие 40 лет это концепция остается актуальное используется сегодня согласно этой концепции.

Производительность сердце зависит от трех детерминант собственно контракте настя миокарда и чтобы повысить производительность. Мы должны эту контракте низких увеличивать уровня постнагрузки то есть того сопротивление которое преодолевает. Сердце и мы должны стремиться снизить эту мы должны стремиться!

Снизить эту пустоту грушку и наконец адекватной при нагрузке то насколько растянуты миофибриллы миокарда перед началом чистовую. Зависимости от этого соответствия закону франка-старлинга будет определяться сила систолы и первым. Этапом перед назначением на трупных препаратов мы должны понять в полной мере реализовано закономерность франка-старлинга достаточно.

Ли полемически статус и преднагрузка левого желудочка! Что в соответствии с начальной с начального участком кривой. Франка-старлинга позволяет получить при увеличении диастолического наполнения.

Левого желудочка при рост его производительности современный рекомендации четко что перед назначением на тропах надо привести своеобразный тест сводный нагрузки: Для пациента 200 миллилитров кристалл водного раствора если в ответ на это мы видим увеличение производительности рост реального давления.

Пациент нуждается в увеличении диффузионной терапии аналогом этого теста. Может быть широко распространенными сегодня тест с пассивным подъемы?

Ног когда подъем ног 35 40 процентов увеличивается адресацию.

И случае положительного ответа мы также можем сказать что в цепь нуждается физиотерапии 2 детерминанта снижение постнагрузки: Если мы стремимся повысить производительность сердце пораженного сердца мы должны снизить сопротивление которое будет преодолевать больной. Левый желудочек для этого использовать необходимо вазодилататоры или пытаться использовать в терапии такие на трупы которые сочетают инотропный?

Эффект и вазодилатирующее эффектов препарат еще тогда называются и наделят армии наиболее яркие.

Представители на 9 добутамин за счет сочетания vt1 и vt2 эффекта и халява? Семин данных за счет сочетания инотропного эффекта на реализуемая через сократительные белки и эффекта на отель зависимые калиевые каналы на сосудистую стенку? Возле чарующе на крупные препараты можно подразделить на две группы влияющий на циклический аденозин мама фосфат или влияющими циклический агнозии волна фосфат первой группе.

Относятся наиболее часто применяемый класс адреномиметики циклический аденозин она фосфат это сигнальная молекула которая через протезы. Киназу c а простите открывает каналы кольцевые. И повышение концентрации кальция кардиомиоциты усиливают силу сращивание свою очередь циклический аденозин о на фосфат синтезируется из аденозинтрифосфата и сигналу увеличение этого.

Синтеза поступает сбыта один рецепт который приводится возбуждение адреналинчик особенностью такого пути регуляции является повышение кольца и соответственно нарушение кислородного запроса?

Bear card из широкого достаточно спектор адренорецепторов при лечении? Кардиогенного шока нам интересны бетта-1 рецепторы поскольку именно их активация вызывать повышение интерактивности миокарда интересно beta 2 рецепторы находящийся.

В сосудистой стенке их деваться вызывают вазодилатацию то есть снижает постнагрузку на миокард мы должны стремиться избегать: Активации альфа рецепторов поскольку это повышение постнагрузки!

За счет констрикции и ухудшение доставки кислорода уже заведомо сниженную следствие кардиогенного шока периферическим органам и ткани таким образом теоретически препаратом выбора. Для лечения кардиогенного шока можно назвать добутамин поскольку этот препарат воздействовать на бета 1 beta 2 рецепторы и сочетает уже говорилось: На тропу база для чарующий эффект таким образом.

Мы в двух направлениях работали на повышение производить из левого желудочка второй линии можно обозначить дофамин если работать с ним не превышает. Доза 8 микрограмм мы будем находиться в зоне инотропного эффекта.

Препарата не вызывая вазоконстрикции и также успешно повышать активность мягко адреналин и норадреналин можем отнести на третье место поскольку для них характерна. Выраженная альфа дозировки препаратов при урегулировании также могут помочь достигать или инотропного эффекта если работать барменом дозе до восьми микрограмм адреналином дозе примерно! До 6 килограмм при превышении этих доз возрастают?

Вторая группа на трупных препаратов это препараты не влияющий на циклический аденозин она фосфат и для целей интенсивной. Терапии за этой группы используются представитель синтезаторов кольца препарат лево семин дан его инотропный эффект заключается.

В том что в модифицируется взаимодействии актина и миозина продлевается взаимодействия этих сократительных белков привет я увеличивается. Поток кальция в кардиомиоцит а эффекты препарата реализуются только на уровне сократительных белков соответственно нет повышения потребления кислорода необходим что чрезвычайно важно для пациентов с ишемической. Болезни сердца кардиогенного шоком на фоне повреждение миокарда первого типа кроме того очень важно то что молекула лево семин дано диссоциируют.

В диастолу сократительных белков таким образом не нарушает.

Диастолического расслабления что также является fargo к динамическим поводом назначать? Препарат у пациентов с ишемической болезни сердца 2 фармакодинамические эффект это активация.

Ты в зависимых калиевых каналов известных посредников реализации вазодилатации как у малом так и большом. Круге левый семин дан как уже говорилось. Это типичная еще яркий представитель и наделят рф на трап с ваза деле те нищими рекомендации 2016 года дают вправо использовать для терапии кардиогенного шока.

С классом 2б адреномиметики legacy windom ингибиторы фосфодиэстеразы 3 типа этот класс не представлен.

В россии не зарегистрирован в рекомендациях говорится что если нарушение сократительной.

Способности миокарда разлилась на фоне передозировки бета-блокаторы лучше использовать и на тропе независимость: Нет независимо от цены циклического аденозинмонофосфата например него синдан понятно.

Почему потому что они удалены в биохимической цепочки вот бета-рецепторы и блокада бета-рецепторы не снижает сократительных! Эффектах того же ли выселить данном с классом 3 говорится о том что нельзя использовать и на трудные препарат только по факту снижение производительности сердце без клинических развернутой клинической картины. Растительного шока гипотонии нарушение перфузии и наконец классом 2b говорится о том что если на фоне применение на трудных препаратов не удается.

Компенсировать шок а это нормализация артериального давления и что крайне важно нормализация: Перфузии периферических органов и тканей снижения лактата восстановления. Темпы диуреза если на тропе не позволяют!

Этого сделать то для поддержания pure vision ого давления могут быть назначены глаза стрессоры последние рекомендации и в качестве ваза прессов не стоит.

Принимать применять до аминь высоких дозах он уступает по эффективности. И безопасности норэпинефрин у дороги разговор о наиболее эффективных схемах применение. Ноотропов честности адреномиметики возникает на каждой практически конференции по кардио насти идеологии.

Есть приверженцы комбинирования терапия на тропами вазодилататоры my или монотерапии и наделят!

Араме но спорить и всегда рассыпаются натолкнувшись на то что нет с точки зрения доказательной медицины. Веские доводы для того чтобы выбрать ту или иную комбинацию?

Как вы видите в 2018 году группа как левой брови в своем мид анализе в очередной раз это подтвердила настоящее? Время мы не можем назвать и на трогаться на тропах наиболее.

Эффективно для лечения кардиогенного шока надо исходить из физиологических основ здравого смысла и своего клинического опыта что делать если на трупная терапия не способно!

Повысить производительность поврежденного левого желудочка при кардиогенному шоке раньше это означало тупик наращивание доз на дробов приводила превышение доз вазоконстрикция это еще более ухудшало.

Гипоксии тканевую отстегивать полярном недостаточностью приводило к слезть настоящее время есть устройство? Вспомогательного кровообращения и всем мире и у нас в россии они становятся все более доступными для пациентов? Скорее отдельными шоковые как вы видите еще в 16 году рекомендациям явно году чтоб они модели класс 2b отдали на применение.

Устройств помогать им кровообращение я хотел несколько подробнее остановиться. На использование хух прежде всего обратить ваше внимание на то что коль скоро речь идет о пациенте.

Входят 19 скорее всего окно у него будет использоваться для того чтобы?

Восстановить газообмен протезировать газа одним нарушенные при тяжелой пневмонии или при. Респираторном дистресс-синдром как вы знаете системная о первоначально? Как раз таки и создавались для того чтобы лечить терминальные нарушения к задних для этого системы и go который.

Включает в себя насос и оксиде на tor можно подключить а так называемому вена венозному контуру забрать кровь из полой вены оксигенированный. И в эту же полую вену вернуть с высоким.

Содержанием кислорода далее так шокирована вы закончите не поступит в легких которые у пациента практически не работает.

Но минуют легкие также с высоким содержанием кислорода и разнесёт этот кислород оков органов и тканей вена венозные . включение. Но основной при лечении пациентов сходит 19 но мое сообщение! Посвящено повреждением сердце тяжелой сердечной недостаточности в этом случае.

Система подключается по другому контуру сердце не работает и поэтому система их mhe дажe нас. Протезировать функцию контур вена артериальной забираем из полой:

Вены насыщаем кровь кислородом барсегян atari и возвращаем бедренную артерию далее в подвздошной артерии и аорту таким образом при сниженной производительности. Сердце пациента мы такси генерал кровь и с высоким потоком процитируем функцию сердца вена артериальное подключение.

Изображено на иллюстрации она значима реже используется у пальцы от вскоре чем вена венозной поскольку основная проблема пациентов! Стоит это тяжелый плохо контролируемой небо синее который активируем. Яда венозным подключений если же имеется тяжелый миокардит и мы рассчитываем на то что то включение окно как:

Протеза сердце позволит пережить пациенту период две-три недели и дождаться восстановления сердца. После санации вирусные инфекции мы используем вина артериальных кроме того вены артериальные кму будет использована если у пациента сходят развился острый коронарный. Синдром и после восстановление коронарного кровотока развился тяжёлый кардиогенный шок для того чтобы дождаться или версии где восстановления производительности сердце?

Обязательно надо понимать тот факт вен артериальная кровь и собственно венозное это краткосрочная. Вера помощью пациент в запасе две-три недели 14-21 день поскольку нарастают при превышении! Два круга осложнения в первую очередь тромбоэмболические геморрагические что приводит:

Гибели пациентов поэтому системой кому это своеобразный мост breach продолжение лечения и тактика лечение пациента.

Должна быть понятна еще перед тем как мы моем бланте рую что это будет мост выздоровлению.

Мы рассчитываем на то что миокардит разрешается и становится нормальной сократительная функция а может быть это будет мозг трансплантации даже если перенес тяжелый! Фатальный инфаркт миокарда системой квон позволит дождаться донорского органа или это будет мост к мосту когда через три недели systemic.

Но будет заменена на долговременную систему или обхода это решение должно быть уже понятно и осознанно перед постановкой системы вторая причина. Тяжелых нарушений гемодинамики у пациентов с инфекции комик 19 это острая ты компенсация хронической сердечной недостаточностью при рассматриваемый инфекции.

Есть целый ряд причин для того чтобы пациент из длительно существующий компенсированной. Хронической сердечной недостаточности мог придти к тяжелым нарушением гемодинамики для компенсации прежде всего это лихорадкой потребления и и увеличение простите метаболических потребностей. Организма которые приводит попытки сердце работать в режиме диприде.

Нами и повышение температуры тела на один градус сопровождаются ростом частоты сердечных сокращений на 10 ударов.

Воду и запросов на пружине медного объему кровообращение если вы помните ранее в начале. Века классификация вас на сердечной недостаточности включала такую категорию как гипер динамические перегрузка сердца с развитием острой сердечной недостаточности:

У пациентов длительно существующих из сцен инфекция ходят 19 лихорадка могут вызвать нарушения водного. Баланса вследствие неконтролируемого приема жидкости перегрузки сердце преднагрузкой и снижением производительности сердце развитием отека легких наконец собственно действия генетическая!

Вируса может снижать сократительную способность сердца уже поврежденным средстве с.н. это приведет в кровь конечно-диастолического давления: В левом желудочке и формирования застоя в малом круге кровообращения перегрузка преднагрузкой увеличение размеров сердца.

Могут реализоваться нарушение ритма которые будут еще более мощным лидером для компенсации чем собственно снижение.

Сократительной способности не гипер выменять у 40 процентов пациентов с тяжелым течением? Инфекции камень 19 имеется какое-либо заболевание со стороны сердечно-сосудистой системы с другой стороны при наличии сопутствующих заболеваний стороны. Сердце летальности в несколько раз больше чем у пациентов без спиртовой не сердечно-сосудистой.

Системы до десяти процентов мотают центр сопутствующими заболеваниями повышается две основных форм иди к декомпенсации при существующей. Хронической сердечной недостаточности это как я уже говорил может быть так называемая!

Вперед смотрящие вперед направленная форма для конденсации кардиогенный.

Шок тяжелое снижение производительности сердце но значимо чаще до компенсации протекает con назад смотрящую. Типу развитию кардиогенного отека легких это основной вариант для компенсации при инфекционном заболевании первая. Причина развития кардиогенного отека легких это повышение давления в левом предсердии:

Или вследствие того что пациента нарушениями psn повышается конечно-диастолическое давление в левом желудочке и ретроградно увеличивается давление сначала. В левом предсердии затем собственно малом круге кровообращения с развитием застой отека или следствие?

До компенсации диастолической дисфункции левого желудочка также приводящий к росту конечно-диастолического давления: И соответственно ничего не давлением ли вам пить эти наконец третья причина это паца наблюдаются у пациентов сопутствующими повреждениями 2 канава. Аппарата левого желудочка митральной недостаточностью и митральным стенозом которые так же могут привести повышенным давлением левом предсердии и развитию предельно отека легких.

У пациента с инфекцией к вид 19 мм они тем более острого респираторного дистресс-синдрома пропадает специфичность ключевого. Признака кардиогенного отека легких и бак семьи поскольку.

Дополнительные материалы

Поделиться или сохранить к себе:
Моя Мотивация