Хроническая болезнь почки. Острое почечное повреждение. Татьяна Адашева

поликлиника, почечное повреждение, коронавирус, хроническая болезнь почки, почки, терапия, врачи, 1medtv

Похожие видео

Описание

Татьяна Владимировна Адашева – д.м.н., профессор кафедры поликлиничекой терапии МГМСУ им. Подписывайтесь на обновления и узнавайте о новых передачах первыми!

Текстовая версия

Здравствуйте уважаемые коллеги а сегодня мы знаем серию образовательных лекций в рамках цикла поликлинической терапии и внутренних болезней для образования? Студентов и также для образования ординаторов мы искренне благодарим первый медицинский канал за предоставленную возможность сложившихся! Условиях вот таким образом проводить дистанционное образование учащихся студентов и ординаторов начинаем и сегодня с лекцией хроническая болезнь почек и острая.

Почему повреждения и так хбп концепциях и п-п-почему оно было сформировано что такое. У папы опять таки почему изменились наши представления на рубеже веков по классификации и подходом!

Введения этих патологий но начнем мы с историей вот это гравюра средневековая германия 14 15 век на ней изображен монах в руках он держит urinary. И или ур жаре и это средневековая эмблема терапии это сосуд для сбора мочи а внизу стоит ступка. С пестиком это средневековая эмблема формации и вот такое внимание.

К комочек диагностику к диагностике по моче было особенно развито. В средние века и про длилась вплоть до начала 19 века а вот это атлас гравюра на дереве раскрашены вручную. Атлас диагностика по моче таблицы распределение образцов цвета одних только оттенков белого было шесть и это издание медицинского справочника:

1506 года такие здания столик чрезвычайно дорого и только доктора очень образован дай и очень богатые! Люди своего времени могли позволить купить себе такие вот произведения искусства вот эта классическая картина.

Деррида ученик крем бренда находится в музее истории искусств вены здесь доктор который производит диагностику матче обратите. Внимание пациента нет сам гель еду изобразил себя в качестве.

Врача вокруг такая очень богатая импозантная обстановка открыт атлас физалиса служанка принесла мочу госпожи или господина и совершенно необязательно. Было смотреть пациента что же должен был доктор сказать по она ли по моче. Он должен не видя пациента определить его пол возраст поставить диагноз порассуждать о прогнозе и назначить?

Эффективную терапию и только в начале 19 века а британская королевская ассоциация запретила диагностику по моче без осмотра пациента. Но это все история она иллюстрирует то как как какое внимание имела какое внимание было обращено.

На диагностику по матча в средние века в дальнейшем все изменилось и мы стали считать заболевания. Почек прерогативы неврологов и лишь на рубеже!

Веков опять-таки изменилась концепция но давайте вспомним уникальную анатомию и физиологию почки каждая почка содержит 1 миллион нефронов.

Регенерация нефронов не происходят и в настоящее время нет никаких: Предпосылок для того чтобы мы смогли напечатать нефрон как сложнейшие анатомическое образование. На 3d принтере и после 40 лет даже если человек абсолютно здоров каждые 10 лет количество.

Нефронов снижается на 10 процентов и среднестатистический пожилой человек 70 80 лет уже тридцать сорок процентов нефронов. Потерял каждую минуту через почки протекает 1 литр крови и вся внеклеточной жидкость нашего организма 14 литров проходит через почечный фильтры: За сутки 12 раз почечный фильтр уникальное анатомическое образование мы видим клубочек мы видим по доце ты малые и большие ножки подоцитов мы видим.

Клубочек снаружи вот эта капсула боумена шин землянского это действительно уникальный уникальное анатомическое образование и повторюсь клубочек: Если он погибнет уже никогда не восстановится так как мы в рамках образовательного цикла в рамках. Образовательного цикла для студентов ординаторов сегодня представляем информацию мы конечно.

Же напоминаем мы напоминаем те рекомендации на которых мы основываемся: Видео пациентов это и международные рекомендации по хронической болезни почек это и отечественной.

Рекомендации 2014 года сердечно-сосудистый риск и хроническая! Болезнь почек стратегия корзины в протекции обратите внемание какое количество обществ написала эти рекомендации это и кардиологическое общество и и общества неврологов россии эндокринологи!

Первый медицинский канал

Общество портальной гипертензии и медицинского общества терапевтов то есть это такой консолидированный документ почему же понадобилось смена концепций почему же на рубеже. Веков мы несколько изменили свои представления о важности и ролью.

Почек в прогнозе в ведении наших пациентов терапевтического и не только терапевтического профиля обратите внимание это количество пациентов мире получающие лечение программным диализом. И как прогрессивно она увеличилась с 90 90 по 2010 год а если проанализировать за счет каких пациентов произошло.

Это увеличение мы увидим что колоссальный рост произошел за счет диабетической нефропатией за счет пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями а вот роста существенного пациентов. На программном гемодиализе из гломерулонефрит ими и поликистозом почек не произошло.

То есть вся проблем а в пациентов именно терапевтического профиля?

Как тот который наблюдается у терапевта и эндокринолога у кардиолога естественно что выход у пациента с терминальной почечной недостаточности на заместительную. Почечную терапию это очень это очень затратное мероприятие для всех систем здравоохранения поэтому и и были предприняты попытки. Смены наших представлений в 2002 году была предложена концепция хбп которая принята и в настоящее время ну так ли часто встречается!

В нашей реальной клинической практике пациенты скомпрометированной почкой именно пациенты терапевтического профиля для того чтобы говорить о актуальности проблемы нам нужно понимать: Сколько уже этих пациентов это классическое исследование хронограф которое. Было проведено жадный до виданный кабалов 19 регионов.

Российской федерации очень с простым и ясным дизайном критерии включения мужчины и женщины 18. Лет и старше которые последовательно приходит на прием просто с диагнозом.

Гипертоническая болезнь с диабетом или без диабета что какое исследование производили рутинное обследование расчет скорости клубочковой. Фильтрации по скорость по формуле сети hype и альбуминурия соотношение альбумин кретинин и что оказалось оказалось. Что практически 35 процентов имеют снижение скорости.

Клубочковой фильтрации ниже 60 а это пациенты обычной реальной амбулаторной терапевтической практике это пациенты не стационаров это не тяжелые пациенты. Еще 32 процента это те пациенты которые имеют альбуминурия а если мы это сведем в единую картинку до насколько. Они пересекаются окажется что пересекаются они только.

18 процентов случаев и опять таки если мы проанализируем а какое же количество пациентов имеют признаки поражения почек ровно половина обычных наших пациентов.

С артериальной гипертензией и c или с диабетом или без сахарного диабета то есть то есть в принципе понятно. Что проблема сверх актуально до существует два сценария прогрессирования нарушения функции почек это протеин греческий и не протянули чески это чётко показано.

Вот в этом исследовании когда вот пересечении признаков почечного повреждения снижения почечной функции произошло только 18 процентах случаев. Еще одно исследование еще один регистр который позволяет понять насколько важно . наш насколько серьезно снижении функции почек уже у пациентов.

Такого продвинутого клинического профиля это результаты однолетнего наблюдения пациента включенных в многоцентровых европейский регистр. С фибрилляцией предсердий исследовали влияние нарушение функции почек на прогноз:

Пациентов смерть инсульт и транзиторная ишемическая атака через год наблюдения и если просто сравнить скорость клубочковой фильтрации boys больше 80 абсолютную норму с очень.

Умеренным снижением скорости клубочковой фильтрации от 50 до 79 мы видим вот эту цифру в два раза выше риск получить? Инсульте или смерть через год наблюдений у пациентов с очень умеренным снижению функции почек у пациентов с фибрилляцией предсердий при этом обратите внимание что сопоставимо. Эта цифра и даже превышает такой показатель как сын диабет или рак то есть после этого исследования однозначен и эксперты.

1медтв

Которые проводили эту программу сделали вывод что функцию почек была основной детерминант а неблагоприятных исходов!

Даже незначительные среднее нарушение функции почек ассоциированы с увеличением риска смерти комбинированной конечной точке и поэтому необходимо! Обязательно и в рутинным клинической практике исследованию функции почек в том числе у пациентов с фибрилляцией предсердий еще один очень интересный документ который который.

Тоже акцентуированных проблему хронической болезни почек у пациентов с нарушениями ритма и здесь здесь нарисованы вот такая схема патогенеза да какие то общие факторы риска. Могли привести к сердечно-сосудистым заболеваниям этот мем и хбп но в дальнейшем почка начинает очень. Сильно влиять на прогрессию сердечно-сосудистых осложнений сердечно-сосудистых нарушений.

И и механизмы вот этого влияния многообразная это электролитный дисбаланс и симпатической гиперреактивность которая наблюдается. У пациентов с хбп и разные органы и нарушения и и уремической статус и так далее и так мы возвращаемся к отечественным.

Рекомендациям по хронической болезни почек и и сейчас.

Дадим определение хбп классификацию хбп и будем говорить. О не фар портативных стратегиях и так хроническая болезнь почек это конечно. Же на дно за логическое понятие хбп также как сын также как дыхательная недостаточность это синдром и она хбп объединяет всех пациентов сохраняющемся в течение:

Трех и более месяцев признаками повреждения почек и или снижением их функций что это значит 1 анализа. Недостаточно то есть один раз мы уловили альбуминурия или получили снижение скорости.

Клубочковой фильтрации менее 60 мы должны повторить анализ течение.

Трех месяцев и только тогда мы говорим что да есть хроническая болезнь почек потому что бывают разные состояния бывают лихорадочное состояние бывает какие-то физические нагрузки. Могут быть связаны какие-то изменения с какой-то. Лекарственной терапии вот не фра токсическими воздействиями поэтому обязательно нужен контроль.

Итак диагностические критерии хбп это ибо снижение скорости клубочковой. Фильтрации ниже 60 если это есть мы ставим диагноз хбп однозначно либо маркеры почечного повреждения это чаще всего альбуминурия.

Но если в общем анализе мочи мы видим протеинурию: Нам незачем где делать тест на альбуминурия понятно что это уже измененный мочевой осадок! Там может быть и лет и и эритроциту рея и перед и нуриев гистологические изменения структурные!

Изменения привезу лекционных тестах чаще всего это ультразвук это все та же маркеры!

Почечного повреждения и маркеры кпп но повторюсь чаще всего это альбуминурия и снижение? Скорость клубочковой фильтрации и так если мы посмотрим на классификацию то мы увидим что в. Настоящее время она вот в таком виде существует стадии?

Хбп собственных bp начинается с c 3 а потому. Что это снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 а что же c2 вот эти пограничные изменения скоростью клубочковой фильтрации от 60 до 89 так называемая серая зона. Еще не норма уже не норма но тем не менее еще не дотягивают до критериев.

Хронической болезни почек но сейчас хбп диагноз не ставится если например нет альбуминурия или каких-то других маг маркеров. Почвенного повреждения и для нет лет для 65 лет и старше это расценивается как вариант.

Медицина

Возрастной нормы потому что напоминаю после 40 лет мы с вами каждый год теряем один процентов нефрон один процент нефронов и поэтому.

Когда мы рассчитываем скорость клубочковой фильтрации а во все формулы калькулятор и входит возраст естественно мы получаем вот такие цифры но однако все.

Не так просто потому что в последнее время мы чаще говорим о том что почка начинает повреждаться гораздо раньше в частности. Вот эндокринологи очень много работ о том что о том что еще до старта.

Диабета пациента имеет симптомы хронического поражения почек на на стадии при диабета увеличивается. Риск сердечно-сосудистых заболеваний и поражения почек и и если на этапе становления на ранних стадиях когда скорость.

Клубочковой фильтрации выше 60 а пациента уже есть гипертензия уже есть инсулинорезистентность вот это инсулинорезистентность напрямую карьеру с показателями. Скоростью клубочковой фильтрации и гипер фильтрации то есть. Уже идет повреждение почки но мы этого не видит то потом.

Когда почка уже скомпрометирована она сама начинает играть очень жесткую очень важную роль в прогрессировании инсулинорезистентности с прогрессирование сердечно-сосудистой патологии и и безусловно: Заболевания почек увеличивает риск диабета и и сердечно-сосудистых событий гипер фильтрации что такое гиперфильтрацию ведь мы видим? Снижение функции почек ада скоростью клубочковой фильтрации.

Снизилась ниже 90 оставим хбп когда она снизилась ниже 60 но на первом этапе? Идет гипер фильтрация идет гипертония клубочка идет спазм выносящие артериолы идет повышению над приколу бочкова давления. Скорость клубочковой фильтрации мужик может расти считаем ли мы скорость клубочковой фильтрации если уровень креатинина.

Абсолютно нормальны скорее всего нет а должны считать потому что увеличение скоростью клубочковой фильтрации выше 120-130 это гиперфильтрацию в дальнейшем идет нормализация. А потом идет падение падение скорость клубочковой фильтрации но я думаю что это какие-то. Будущие исследования и будущее клинические рекомендации но мы должны сейчас понимать что хпп это мягкий.

Убийца почему потому что в основном мы и наши пациенты чаще всего обращая внимания на что но уровень великими.

И артериального давления на уровень холестерина есть целевые показатели мы стремимся. Их достигнуть а вот повышение уровня креатинина расчет скоростью клубочковой фильтрации у всех пациентов. С диабетом сердечно-сосудистой патологии это к сожалению еще не нормы реальной клинической практике и так мы возвращаемся в классификации по уровню.

Скорость клубочковой фильтрации мы видим есть цель c3 ac3 б разделение произошло третьей. Стадией на 2 pad стадии nbc4 скорость клубочковой фильтрации и c5 начала.

Заместительной почечной терапии почему разделении разделении потому что при скорости клубочковой: Фильтрации 59 45 очень высокий сердечно-сосудистый риск от м попробует прогрессирование хбп ниже то есть темпы получить терминальную почечную.

Недостаточность а вот когда скорость клубочковой фильтрации опускается ниже 45 до 30 риск развития терминальной почечной недостаточности выше уже чем риск летальных. Сердечно-сосудистых осложнений это должны мы четко понимать и так методы оценки фильтрационной функции почек уровень. Креатинина collar and кретинина пробы rebel катаре его которую мы очень давно и успешно.

Ранее использовали до внедрения расчетных методов скорости клубочковой фильтрации мы должны на современном этапе четко понимать что уровень креатинина. Теперь для нас это вспомогательный показатель он нужен только.

Для того чтобы рассчитать скорость клубочковой фильтрации но еще мы обращаем на него внимание когда динамика. Идет до когда например литовское почечное повреждения растет от показателя или наоборот снижается и какие существуют методы расчета скорости клубочковой фильтрации вот это клиренс креатинина: Пробыли берга тареева она ну легче выполняется в стационаре.

1medtv

Потому что сутки пациент должен собирать мочу очень четко собирать мочу суточный диурез должен быть не менее литра определяется утром кретинин кроме объем. Выделенной за сутки матче креатинин матчей и вот увидите формулу по которой это все рассчитывается но наиболее точные? Методы оценки скоростью клубочковой фильтрации так и клиренс радио фармпрепаратов.

Но это только наука это только определенные определенные показания. Для этого существуют мы же с успехом можем пользоваться!

Определением скоростью клубочковой фильтрации под стать и нуцци это доступно этот показатель точный он не зависит от мышечной массы. Он быстрее меняется при остром почином повреждение чуть позже мы будем говорить описывать те клинические ситуации при которых классические:

Методы оценки скоростью клубочковой фильтрации могут быть не точны. Вот это классические формы расчета скоростью клубочковой фильтрации украл так 76 год формула м гильдии. 99 и последнее 2009 году формулы повышенной точности сети дипиай расчет возможен.

Только с помощью калькулятора потому что калькулятор автоматически.

Выбирают разную формулы в зависимости от уровня креатинина в зависимости от пола расы и возраста и чем хороша эта формула во-первых. Много факторов учитываются во вторых опять таки здесь заложена нивелирование влияния. Мышечной массы и ошибку связанную с активацией канальцевой секреции.

Креатинина на поздних стадиях хронической болезни почек это формула: Валидно и на ранних стадиях и bp и на более продвинутых стадиях хбп как это происходит! Существует большое количество калькуляторов да но вот уровень креатинина здесь например 99 чтобы мы сказали но он чуть чуть повыше ну казалось бы это клинически!

Незначимы 6 63-летняя женщина и рассчитываем и оказывается что это с bbc three а у нее м гильдии 49 реки дипиай.

52 миллитров в минуту то есть мы имеем дело уже скомпрометированной почкой есть разного рода калькуляторы я советую! Молодым доктором и учащимся поставить на свои телефоны в зависимости от платформы калькулятор для расчета скорость клубочковой!

Фильтрации и существуют очень разные сейчас базы данных по разного рода коэффициентом шкалам калькулятором до этим очень!

Легко и полезно пользоваться в реальной клинической. Практике почему же все-таки обязательно нужно считать почему не надо полагаться на уровень креатинина когда он например не значительно повышен.

С нашей точки зрения но посмотрите женщины 80 лет мужчина 20 лет креатинин абсолютно одинаковый 110 micron и на литр мы начинаем: Считать и смотрите какие мы получаем показателей у этой женщины мы должны четко планировать наше диагностические и терапевтические стратегии потому.

Что у нее уже c-3po а у молодого человека мы должны. Сказать что ну как-то скорость клубочковой фильтрации ниже 90 это повод для того чтобы повторить для того чтобы понаблюдать. И посмотреть за за этим индивидуум вот этой ситуации в которых!

Использование расчетных методов оценки скоростью клубочковой фильтрации не вполне корректны это все ситуации. Связанные с изменением мышечной массы потому что мы прекрасно знаем что креатинин в основном образуются в мышцах это пациенты старше 80. Потому что у них уже мыши астении мышечной атрофии это какие-то нестандартные размеры тела вот эти пациенты у нас реже встречаются.

Чаще всего пациенты например с ампутированными конечностями выраженное истощение ожирения беременность заболевание скелетной мускулатуры например боковой. Амиотрофический склероз или рассеянный склероз тогда когда мышца не и нормируются. Когда на ней работают а параплегии тетра по лиге и быстрое снижение!

Врачи

Функции почек вот что тогда мы мы тогда можем использовать или клиренс эндогенного кретинина если суточный диурез больше литра. Или пацы стати нуцци считать поступаться стати нуцци и это самый простой точный метод расчета скорости клубочковой фильтрации при вот таких ситуациях. Альбуминурия тоже существует классификация тоже существуют стадии в зависимости от теряем его количества альбумина мы классифицируем a1 a2 a3 ну казалось бы потери.

Альбумина очень небольшие до всего лишь например. Вот миллиграмм на в течение 24 часов ну что такое потери 50 100 миллиграмм.

Альбумина за сутки и тоже никак не изменит наш белковый обмен не повлияет на гомеостаз но тем не менее мы придаем этой цифры очень. Большое внимание почему потому что любой белок который проходит через почечный фильтр. Который теряется приводит к дальнейшему повреждению почек и альбуминурия это не только маркер страдания почки но и маркер дальнейшего прогрессирования этих нарушений.

Обратите внимание микроальбуминурии значительный фактор риска смертности! От сердечно-сосудистых заболеваний при выражен вот как идет снижение доли выживших при выраженной протеинурии.

Альбуминурия и при нормальном нормальной потери белка.

И так альбуминурия протеинурии не только отражает тяжесть первичного повреждения а также сама вызывает вторичное повреждение почечных канальцев стимулирует.

Развитие ту было инстикт интерстициального повреждения поэтому это маркер общего и почечного. Прогноза и цель для наших на портативных стратегий цель снижение теряем ого белка мисо механизм альбуминурия и различны это традиционная глубину.

Лярна я модель это и канальцевая тубулярная модель и и мы должны стремиться к снижению потери белка?

Почками а вот как вы выглядит стратификация сердечно-сосудистого. Риска и риска развития терминальной почечной недостаточности у пациентов с хронической болезнью.

Почек мы видим вот потери белка да вот это снижение скорость клубочковой фильтрации очень похоже на очень похоже: Это табличка на стратификацию с вечно сосудистого риска у пациентов с артериальной гипертензии где вот здесь уровень давления а вот здесь?

Факторы риска поражение органов-мишеней ассоциированные клинические состояния и так чем больше поражена почка тем выше риск сердечно-сосудистых событий и дальнейшего. Прогрессирования вплоть до терминальной почечной недостаточности как хбп включена в стратификации сердечно-сосудистого риска кардиологические вот это стратификации. Сердечно-сосудистого риска который был представлен в рекомендациях по первичной профилактике поправим член европейского общества кардиологов мы видим категория сердечно-сосудистого риска?

Очень высокий это хбп ниже 30 которая по своему прогнозу приравнено к таким состоянием как предшествующей in fact book с коронарная римскую реализации.

Инсульт алетейя высокий риск это хбп 3059 то есть если пациент. Имеет скользкую фучика фильтрация ниже 30 не надо считать score?

Не надо ничего больше смотреть это однозначно очень высокий риск и однозначно планирование. Определенные терапевтические стратегии по профилактике примера диагностические заключение как мы должны писать заключение да мы формируем диагноз гипертонической болезни диабета. Можно написать диабетической гипертонической нефропатия а потом очень просто да мы вот так кодируем стадию и уровень поражения!

Почек небольшое лирическое отступление то с чем встретиться обязательно все клиницисты обязательно врачи любого практически профиля которые используют современные методы диагностики.

Терапия

Видения контрастных веществ это контраста индуцированная nephropathy. Мы должны прекрасно понимать что контраст индуцированные нефропатия третья по частоте причина внутри больничного острова почечного повреждения.

И чаще всего оно случается на фоне хбп особенно если хбп диабет уже скомпенсировано почкам и вводим рентген контрастное. Вещество мы можем до 90 процентов случаев: Получить у п п при коронарных н интервенциях вы видите практически 15 процентов от чего зависит почты и повреждение приведение контраста.

Объем вадима препарат безусловно характеристики препарата умение не фра тактично не сказ малярные препараты что делать использовать у группы. Высокого риска а как правило это уже пациенты с хбп использовать минимальные объемы если есть возможность.

Например как-то без контрастирования сделать к-т без контрастирования подбирать на дозу на килограмм веса и использовать из-за низкой as малярные препараты? Тем не менее если очень нужно если обязательно подведение контрастного исследования и это та диагностическая. Стратегия которая повлияет на тактику и прогноз а у пациента еще есть хбп пациента нужно готовить как готовим.

Но вот изотонический натрий хлор сейчас редко встречаются можно гипотонический можно изотонический натрий хлор внутривенно с вот такой небольшой? Скоростью за 12 часов до проведения процедуры и 12 часов после проведения процедуры с поддержанием диуреза мы вводим такие растворы и тогда это снижает.

Контрас индуцированное почечные повреждения с 35 до четырех процентов у пациентов уже с хбп таким образом мы подводим. Подводим итоги что же такое термин и понятие хроническая болезнь.

Почек это более универсальное понятие которое охватывает все стадии заболевания почек включая начальной разработка концепции хбп смещает.

Акценты с терминальных стадий повреждения почек на ранние таким образом обеспечивать преемственность ведения пациента если мы выставляем правильный диагноз все последующие доктора. Пах которые наблюдают пациентов видит этот диагноз и уже планируют терапевтические диагностические стратегии исходя из этого?

Состояния и и ранее назначение на портативных стратегий поставили! Диагноз на чьи должно задуматься как затормозить этот процесс что же такое не фар портативной стратегии основной целью.

Нфл перспективной стратегии является замедление прогрессирования или обратное развитие снижении функции почек если какие у нас существуют. Стратегии в гнев репродуктивные стратегии ну во первых это конечно специфическая терапия основного почечного. Заболевания но чаще всего у нас терапевтической практике основное почечные заболевания это гипертония атеросклероз диабет поэтому строгий контроль артериального давления замедляет прогрессирование:

Хбп хороший контроль гликемии замедляет прогрессирование альбуминурия и у почечного повреждения при сахарном диабете мало белковая. Диета коррекция фосса вак кольцевого обмена на более продвинутых стадиях bp и единственный класс? Препаратов то есть два класса препаратов которые прописаны как отдельные на free перспективные стратегии это блокатор ленин ангиотензин:

Альдостероновой системы это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензина. Вых рецепторов ну начнем с диеты если раньше до того как появились маркеры почечного повреждениям и пациенту с гипертонией говорили что нужно соблюдать.

Режим потребления соли нужно снижать потребление соли менее. 5 грамм сутки то как ну как правило ну или мы не настаиваем либо пациент нас не очень хорошо слушают то тогда. Когда появились признаки точно и у повреждений от рекомендация должно быть очень жесткой далее мало белковая диета диета с ограничением употребление белка у пациентов.

С риском прогрессирования ввп на начальных стадиях а далее мы прописываем мало белковую диету при этом белок должен быть высокой биологической ценности содержать. Достаточное количество аминокислот и калорийности рациона должна быть адекватной а как рассчитываем ну вот посмотрите коза кажется что это сложно 0 76 грамм.

На килограмм в сутки ну предположим пациент 100 килограмм! Знать 60 70 грамм белка в сутки при гпц 3б но 60 30 грамм сутки при хбп c4 если выраженной. Протеинурии то мы увеличиваем количество белка суточном рационе на 1 грамм на каждый грамм протеинурия это тоже!

Почки

Мы должны помнить существуют такие таблицы их невозможно запомнить!

Их нужно просто распечатать иметь на своем рабочем! Столе когда мы имеем дело с пациентом с хбп но вот например что может позволить себе ну например вот пациент со скоростью клубочковой. Фильтрации 2915 если мы им богу рассчитываем например!

0 5 грамм белка 50 грамм в сутки он может! Себе позволить 100 грамм отварной телятины здесь 30 грамм белка еще там где-то где-то например.

Творог да вот то есть это небес белковая диета и без белковая? Диета категорически запрещено потому что это приводит катаболизм у собственных? Белков и более того ограничивая белок мы должны увеличивать калорийность не уменьшать калорийность:

Пищи и о и вот это регулировать диету? Пациента за счет включения углеводов и жиров это обязательно! Почему мы назначаем мало белковая диета при хбп потому.

Что она имеет вот такие механизмы действия вот такие эффекты снижается протеинурии отдаляется наступление терминальной. Почечной недостаточности повышает эффективность и антигипертензивных препаратов и так?

Далее но и но если мы резко ограничен.

Или когда пациент нас понимает неправильно и вообще исключает белок из рациона то здесь мы имеем? Дело синдромом белковой энергетической недостаточности очень плохо потому что здесь потеря веса мышечным аж с у утилизация.

Второстепенных белков гипер катаболизм и так далее запуск вот всех этих процессов которые приводит к высокой. Смертности и так мало белковая диета может усилить кардеры на продуктивные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего:

Фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина 2 позволяет. Контролировать давление уменьшать дозы антигипертензивных препаратов и если пациент у нас хбп гипотоник и мы ему не можем назначить блокаторы раз это практически единственный способ!

Торможения дальнейшего почечного повреждения вот и так эффекты положительные.

Ограничение белка и отрицательные это белково энергетическая недостаточность что делать что мы можем дополнительно. В качестве вот аналогов незаменимых аминокислот ввести в рацион пациента это целый комплекс разного.

Рода энтерального питания или или в виде в виде жидкости или виде таблеток в частности кетостерил это какие-то. Аналоги незаменимых аминокислот преимущественно используются у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 20-25! Можно начинать менее 30 достаточно большая доза 48 таблеток 3 раза в сутки каковы мы ожидаем эффекты от применения этих стратегий.

Это снижение мочевины фосфора уменьшение симптомов нефти протекция и отсрочка заместительной почечной терапии а также нормализация! Внутри тивного статуса нарушение фосфорно-кальциевого обмена отдельная тема когда мы должны контролировать кальций и фосфор.

У пациентов с хбп уже начиная со стадии бпц 3b с этой стадии. Мы начинаем контролировать часто встречается нарушение фосфорно-кальциевого обмена и практических большинства больных с хбп c4 последствия это остеопороз кальцификация сосудистой.

Стенки систолической гипертензии сердечно-сосудистое осложнение мы назначаем диету с ограничением фосфора можем назначать препараты связывающий:

Phase 1 кишечнике иногда заместительной терапии витамином д3 но это уже прерогатива скорее нефрологов это уже пациенты с продвинутой стадии хбп мы должны терапевт: И отправлять их на консультацию и наведение как неврологом гликемии если есть диабет.

Целевой гликированный 7 но категорически нельзя допускать эпизодов гипогликемия если у пациентов на фоне достижения целевого уровня гликированного гемоглобина менее 7 эпизода glide. И гипогликемии мы можем можем поддерживать уровень гликированного гемоглобина и выше семи это такое индивидуальное управление диабет почему блокада. Раз оказывает неформат активные эффекты потому что ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в том числе и и почечная активация при приводит к целому ряду повреждающих.

Эффектов это не только ваза спазм антенная гипертензия ангиотензин 2 как ключевой эффектор системы 1 приводит. К про воспалительному сценарию приводит к выработке провоспалительных цитокинов и поддержания воспаление сосудистой стенки и почечной паренхимы вырабатывает непосредственно.

Под контролем ангиотензина 2 вырабатываются ростовые факторы цитокины которые с одной стороны приводят повышение.

Продукции кстати ювелирного матрица к протеинурии под потому что повреждается точный фильтр. К пролиферации клеток и все это заканчивается активация фибробластов и почечных!

Фиброзом поэтому блокада эффектов ангиотензина 2 принципиально. С точки зрения миф репродуктивных стратегии но мы категорически. Не используем в комбинации ингибитор апф и сорта быть потому!

Что в исследованиях показаны что такие комбинации не приводили к улучшению сердечно-сосудистых исходов а приводили cloud ухудшению? Почечных исходов это увеличение риска почечной недостаточности гиперкалиемии и высокий риск развития гипотензии!

Поэтому двойная блокада раз не используется механизм ирина продуктивного действия блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы это прежде всего нормализация внутрь глубокого давления устранение.

Клубочковой гипертензии устранение scheme tubular интерстиция подавление синтеза: Провоспалительных цитокинов и антипротоны юридический эффект то и снижение выделение. Белка через почечный фильтр альбуминурия наступает через 36 месяцев вплоть до полной коррекции альбуминурия но мы должны придерживаться очень четких очень четких правил использования блокаторов!

Дополнительные материалы

Хештеги:
Поделиться или сохранить к себе:
Моя Мотивация